Aanbeveling prostaatlijden
laatst bijgewerkt op 16/01/2008
Inleiding
Prostaatlijden, met prostaatkanker als meest gevreesde pathologie, vormt een belangrijk onderdeel van het werkterrein van de huisarts. Dit zorgpad prostaatlijden werd dan ook ontwikkeld vanuit de nood aan een uniform en gefundeerd beleid inzake screening, behandeling en follow-up van deze courante pathologie. Dit werkdocument werd opgesteld door een werkgroep bestaande uit huisartsen en urologen van de regio Zuid-West-Vlaanderen. De huisartsengroep bestond uit het 'Netwerk Huisartsen' (werkgroep binnen de Huisartsenkring Zuid-West-Vlaanderen) en de urologen vertegenwoordigden de diensten urologie van AZ Groeninge Kortrijk, H-Hartziekenhuis Roeselare-Menen en OLV Van Lourdes Ziekenhuis Waregem. Als basis voor het opstellen van het zorgpad prostaatlijden werden nationaal en internationaal aanvaarde consensusteksten gebruikt (de lijst zit vervat in bijlage). De concrete uitwerking gebeurde in onderling overleg en werd zo praktisch en concreet mogelijk gehouden. Dit zorgpad wenst een bruikbaar werkdocument te zijn waarbij volgende zaken achtereenvolgens behandeld worden :
- Screening van de symptoomloze patiënt
- Diagnostiek en behandeling van de symptomatische patiënt
- Overzicht van de huidige behandeling inzake prostaatkanker
- Follow-up van de patiënt met prostaatkanker
- Bijzondere aandachtspunten bij de therapieën
- Overzicht van de medicatie die in de urologische sfeer frequent wordt gebruikt
DEEL I. SCREENING VAN DE SYMPTOOMLOZE PATIENT
Inleiding
Indien de arts beslist om actief te screenen naar prostaatlijden bij symptoomloze mannen, worden de hiernavolgende overwegingen en beleidsschema's aangeraden. Deze overwegingen en schema's kwamen tot stand uitgaande van een analyse van de huidige situatie, het rapport van het Federaal Kenniscentrum inzake PSA-screening, een analyse van de internationale aanbevelingen inzake prostaatkankerscreening, verwerkt door Domus Medica en de recente aanbevelingen van de Belgian Association of Urology. Al deze aanbevelingen kunnen geraadpleegd worden via de links vervat in bijlage achteraan.
Vanuit de werkgroep wordt erkend dat:
- prostaatkanker een belangrijk probleem is voornamelijk bij mannen ouder dan 75 jaar.
- veel prostaatkankers uiterst langzaam evolueren en daarom niet steeds behandeld dienen te worden.
- het nut van massascreening discutabel is wat betreft de invloed op overleving.
- de PSA-test technische beperkingen heeft en interpretatiemoeilijkheden stelt.
- correcte informatieverstrekking naar de patiënt toe essentieel is.
- PSA-bepalingen moeten kaderen in een duidelijke aanbeveling met een duidelijk algoritme.
A. Opmerkingen betreffende de technische accuraatheid van de PSA-test
- PSA (prostatic specific antigen) is een prostaatspecifieke marker, is niet ziekte-specifiek en kan dus stijgen o.i.v. verschillende al dan niet maligne prostaatproblemen.
- vrij grote intra-individuele variatie tussen 2 metingen; 1 meting is, zeker bij borderline waarden, niet altijd conclusief en moet dus soms herhaald worden.
- PSA-waarde verschilt naargelang de gebruikte labo-methode met 15-20%; bij controles dus bij voorkeur hetzelfde labo gebruiken.
- PSA stijgt na urinaire infecties, ejaculatie, zware inspanning: 72 uur wachten met PSA-bepaling !
- PSA stijgt na biopsiename: 6 maanden wachten met nieuwe bepaling
- PSA daalt onder finasteride (Proscar) of dutasteride (Avodart)
- PPA heeft géén invloed op PSA-bepaling direct erna.
- de specificiteit is eerder hoog, de sensitiviteit eerder laag
- bepaling vrij PSA wordt niet aangeraden gezien technische moeilijkheden
B. Indicatieve PSA-waarden volgens leeftijd
- 40-49 jaar < 2,5 ng/ml
- 50-59 jaar < 3,5 ng/ml
- 60-69 jaar < 4,5 ng/ml
- 70-79 jaar < 6,5 ng/ml
C. Algoritme betreffende screening bij de symptoomloze patiënt
C.1. Symptoomloze patiënt tussen 40 en 50 jaar
- C.1.1 Geen familiale voorgeschiedenis van prostaatkanker: screening niet aangewezen
- met ‘familiale voorgeschiedenis van prostaatkanker’ wordt hier bedoeld: grootvader, vader, oom of broer die ooit behandeld werden voor of overleden aan prostaatkanker. Gezien de zeer hoge prevalentie bij de oudere mannelijke bevolking worden de zogenaamde ‘slapende’ prostaatkankers op oudere leeftijd die geen behandeling behoefden niet meegerekend.
- C.1.2 Familiale voorgeschiedenis van prostaatkanker* : éénmalige screening te overwegen (PPA en PSA)
- Indien verdacht PPA of PSA hoger dan 2,5 ng/ml: verwijzing uroloog
- PSA-interpretatie:
- < 0,6 ng/ml op 40 jaar: herhaling ten vroegste na 5 jaar
- < 0,6 ng/ml op 45 jaar: herhaling ten vroegste na 5 jaar
- < 1 ng/ml op 50 jaar: herhaling ten vroegste na 5 jaar
- indien hogere waarden: jaarlijks herhalen (zelfde labo !), interpretatie: PSA-velocity
- PSA-velocity:
- gemiddelde jaarlijkse PSA-verhoging > 0,35 ng/ml (best 3 testen binnen de 18 – 24 maand) : verwijzing naar uroloog
- gemiddelde jaarlijkse PSA-verhoging < 0,35 ng/ml (best 3 testen binnen de 18 – 24 maand) : afwachten
C.2. Symptoomloze patiënt tussen 50 en 70 jaar
- Steeds informatie betreffende prostaatkankerscreening geven (bijlage 1), voor- en nadelen van testing (PSA en PPA) bespreken
- PPA : indien verdacht PPA: verwijzing uroloog, zelfs met normaal PSA
- PSA-interpretatie:
- indien PSA < 1 ng/ml: herhaling na 5 jaar
- indien PSA tussen 1 en 3,5 ng (tot 60 j) of tussen 1 en 4,5 ng (tot 70 j): jaarlijkse controle te overwegen
- indien PSA > 3,5 ng/ml (tot 60 j) of > 4,5 ng/ml (tot 70 j): verwijzing uroloog
- Hoe moet men de PSA-stijging interpreteren bij jaarlijkse controle ?
- PSA stijging < 0,35 ng/ml per jaar: afwachten, controle 1 jaar (best o.b.v. 3 testen binnen de 18 – 24 maand)
- PSA stijging > 0,35 ng/ml per jaar: verwijzing uroloog (best o.b.v. 3 testen binnen de 18 – 24 maand)
C.3. Symptoomloze patiënt ouder dan 70 jaar
- Indien goede algemene conditie met levensverwachting van > 10 jaar kan PPA/PSA overwogen worden (hier meer kans om latente kanker te ontdekken)
- PSA interpretatie :
- PSA lager dan 4,5 ng/ml: stoppen
- PSA 4,5 – 6,5 ng/ml: controle 1 jaar, indien PSA sneller stijgt dan 0,75 ng/ml/j: verwijzing uroloog (indien tragere stijging afwachten)
- PSA > 6,5 ng/ml: verwijzing uroloog
Bijlage 1: informatie aan de patiënt betreffende prostaatkankerscreening
- Volgende overwegingen werden overgenomen uit de brochure ‘ Het opsporen van prostaatkanker ‘, uitgegeven door de Belgian Association of Urology in 2006 :
- Prostaatkanker is een veel voorkomende kanker die soms verwoestend en dodelijk kan zijn.
- Prostaatkanker kan ontdekt worden alvorens er symptomen optreden. Kankers die vroegtijdig ontdekt worden, zijn geneesbaar.
- Er bestaan tests voor opsporing, maar ze werken niet perfect. Zij brengen ook vaak kankers aan het licht die de gezondheid van de man niet in gevaar brengen.
- De Belgian Association of Urology adviseert om patiënten informatie te verschaffen over het risico op prostaatkanker, de voor- en nadelen van vroegtijdige opsporing vanaf de leeftijd van 50 jaar of vroeger bij familiale belasting.
- Argumenten die pleiten voor een systematische screening d.m.v. PSA
- PSA-bepaling laat ons toe prostaatkankers te ontdekken in een veel vroeger stadium dan voordien, wanneer de tumor nog beperkt is tot de prostaat. Het zijn immers deze gelokaliseerde tumoren die geneesbaar zijn door heelkunde, radiotherapie of curietherapie, uitwendig of inwendig.
- Dankzij PSA is het percentage patiënten waarbij een uitgezaaide prostaatkanker wordt ontdekt, gedaald van 10 % tot minder dan 3 %. Spijtig genoeg zijn die vormen niet geneesbaar. De uitzaaiingen geven aanleiding tot zeer ernstige lichamelijke problemen en veranderen zeer grondig de levenskwaliteit en waardigheid van de getroffen patiënten. Wacht men op het verschijnen van symptomen, dan bevindt een groot deel van de kankers zich al in het gemetastaseerde stadium.
- De curatieve, radicale behandelingen evolueren continu. Momenteel zijn er technieken beschikbaar die de nevenwerkingen zoals incontinentie en seksuele problemen, trachten te verminderen. Deze technieken zijn enkel toepasbaar bij gelokaliseerde tumoren.
- Vandaag kan men kankers identificeren die geen onmiddellijke behandeling vragen en opgevolgd kunnen worden, te weten niet meer dan 1 of 2 positieve biopsies , een Gleason score < 6 en een PSA < 15 ng/ml.
- Argumenten die pleiten tegen een systematische screening d.m.v. PSA
- Er bestaat een groot risico om een ‘slapende’ kanker aan te tonen die geen behandeling nodig heeft. De angst van de patiënt, die met dergelijke diagnose geconfronteerd wordt en de onzekerheid van de arts, die de reële agressiviteit van de kanker dient in te schatten, leiden vaak tot een beslissing voor agressieve aanpak. Deze aanpak is nutteloos bij ‘slapende’ kankers.
- Het risico van een diagnose van een agressieve kanker is laag.
- De ontwikkelingssnelheid van de meeste tumoren is zeer traag. Het kan 15 jaar duren vooraleer een kleine haard van gelokaliseerde kanker evolueert naar een uitgezaaide vorm.
- Het screeningsproces, de biopsie en verdere diagnostiek van prostaatkanker geven aanleiding tot angst.
- De behandelingen van prostaatkanker geven onvermijdelijk aanleiding tot nevenwerkingen: incontinentie, plasproblemen, verandering van de seksuele functie en darmproblemen. Alvorens te opteren voor een behandeling dient de patiënt die nevenwerkingen te bespreken met zijn arts.
- In elk geval is het zo dat indien de patiënt vroegtijdige opsporing aanvaardt, hij erop voorbereid moet zijn dat men kwaadaardige cellen aantoont en dat men hem een houding van actieve opvolging voorstelt, met regelmatige PSA- bepalingen en eventueel periodisch nieuwe prostaatbiopsies.
DEEL 2 : DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN DE SYMPTOMATISCHE PATIENT
Mictieklachten komen vaak voor bij ouder wordende mannen, en gezien de levensverwachting ook bij mannen toeneemt, zal dit probleem in de toekomst verder toenemen. Voorheen spraken we vaak van “prostatisme”, maar vermits deze klachten niet exclusief veroorzaakt worden door de prostaat, maar ook door hoger gelegen problemen (blaasspierproblemen, infecties, blaastumoren) wordt nu een nieuwe terminologie gebruikt :“LUTS” = Lower urinary tract symptoms.
We maken een onderscheid tussen 2 begrippen : LUTS met pijn en LUTS zonder pijn.
A. LUTS met pijn
Deze term komt in de praktijk grotendeels overeen met het begrip “prostatitis” (acuut of chronisch, bacteriëel of abacteriëel, …)
A.1. Acute prostatitis
- Acute prostatitis is steeds bacterieel !
- Klachten:
- Meestal typische klachten (koorts, rillingen, pijnlijke mictie, pijn in bekken of perineum)
- Diagnose:
- voorzichtige PPA (geen massage!) : drukpijnlijke prostaat
- doe altijd een urinecultuur !
- Behandeling :
- de meeste antibiotica vertonen goede penetratie bij acute prostatitis
- bij voorkeur ciprofloxacine 2x500 mg/d, levofloxacine 1x500 mg/d of cotrimoxazole forte 2/d gedurende 4-6 weken
- hospitalisatie voor parenterale antibiotica bij sepsis (hypotensie, bewustzijnsvermindering, e.d.) en bij intolerantie voor orale AB
- NSAID zijn nuttig symptomatisch
- Follow-up (enkel bij symptomen)
- geen nacontrole nodig indien er geen klachten meer zijn
- enkel controle indien blijvende of recidiverende klachten : urine-sediment
A.2. Chronische bacteriële prostatitis
- Klachten:
- klachten minder uitgesproken, eerder cystitisklachten
- Diagnose:
- PPA soms pijnlijk, soms normaal
- urineanalyse en –cultuur de eerste 5-10 ml na prostaatmassage (first catch) :
- verdacht als > 12 WBC/veld
- diagnostisch als > 20 WBC/veld
- cultuur meestal positief
- eventueel Chlamydia-PCR aanvragen op zelfde urinestaal (zeker first catch urine!)
- eventueel prostaatvochtcultuur op cultuurwisser (eenvoudiger dan urinepotje)
- Behandeling:
- antibiotica volgens antibiogram en enkel bij positieve kultuur !
- de meeste AB penetreren niet bij chronische prostatitis, wel quinolones en cotrimoxazole
- beste resultaat met quinolones
- ciprofloxacine 2x500 mg/d, levofloxacine 1x500 mg/d of cotrimoxazole forte 2/d gedurende 6 weken
- Follow-up
- indien nog symptomen na 6 weken : verwijzing naar uroloog
A.3. Bekkenbodempijnsyndroom (chronische prostatitis, niet-bacteriëel)
- enorm frequent (5% van alle raadplegingen van volwassen man)
- veel frequenter dan acute/chronische bacteriële prostatitis
- etiologie ongekend
- Klachten:
- pijn (in perineum, onderbuik, testes, penis, bij ejaculatie)
- blaasprikkeling
- obstructieve mictie
- soms hemospermie
- Diagnose:
- PPA niet altijd pijnlijk
- urineanalyse: bij hematurie blaascarcinoom uitsluiten
- prostaatvocht : aanwezigheid van WBC : geen correlatie met de klachten
- urinecultuur na prostaatmassage: uitsluiten bacteriële prostatitis
- wanneer geen verbetering met AB na 2 weken bij aanvankelijk vermoeden van bacteriële prostatitis en/of negatieve kultuur
- ook uitsluitingsdiagnose: uitsluiten acute urethritis, blaaskanker, lithiase, urethrastrictuur, liesbreuk, testiscarcinoom, rectumtumor
- Behandeling
- NSAID dikwijls nuttig
- wisselende resultaten met alfablokkers
- lokale warmte, warme zitbaden
- urologisch consult bij persisterende klachten of bij afwijkingen zoals hematurie
B. LUTS zonder pijn
In de praktijk komt deze term meestal overeen met de diagnose van benigne prostaathypertrofie. LUTS zonder pijn brengt meer diagnostiek met zich mee, gezien de bredere differentieel diagnose. Prostaatcarcinoom moet hier worden uitgesloten !
- Anamnese :
- IPSS ( International Prostate Symptom Score) = manier om de symptomen te quantificeren (cfr bijlage 1)
- mictielijst : manier om inzicht te krijgen in mictiepatrooon van patient
- ALARMSYPTOMEN :
- macroscopische hematurie
- incontinentie
- retentie
- algiurie
- navraag naar medicatie : anticholinergica en geneesmiddelen met anticholinerge werking of adrenerge stimulatie
- Klinisch onderzoek :
- externe genitalia : cave fimosis, meatusstenose
- abdomen : soepele onderbuik? globus ? tumor?
- rectaal onderzoek : prostaathypertrofie ? prostaattumor ? faecale impactie ?
- Technische onderzoeken :
- urinesediment ( microscopische hematurie ? Pyurie ? ev. cultuur)
- echografie onderbuik – nieren – prostaat : (distale ) uretersteen ?
- labo (PSA, nierfunctie)
- Behandeling :
- phytotherapie ( Serenoa Repens (vb Prosta-urgenin®), Echinacea/Sabal (Urgenin®),…)
- α-blokkers (cave hypotensie)
- 5α-reductase remmers ( finasteride (vb Proscar®), dutasteride (vb Avodart®), cave weerslag op PSA (ongeveer halvering))
- anticholinergica (oxybutinine, ….) Cave uitlokken retentie !
- chirurgie ( TURP – prostatectomie)
- Voorstel tot verwijzen :
- bij twijfel aan diagnose
- indicatie tot operatieve behandeling (bv. als medicatie niet helpt, alfa-blokkers werken na 5 dagen)
- vermoeden van andere diagnose dan BPH ( urethrastrictuur, neurogene blaas, prostaatcarcinoom, hematurie)
Bijlage 1 :
De International Prostate Symptoms Score (IPSS), is een vragenlijst waarbij de patiënt aan de hand van een 6-puntenschaal de ernst van de symptomen van plasklachten en het effect op de levenskwaliteit kan aangeven. Een lage score sluit afwijkingen niet uit.
Men hanteert een internationale 3 puntsschaal voor de ernst van plasklachten:
- 0 - 7 = géén - lichte klachten
- 8 - 19 = matige - milde klachten
- 20 - 35 = ernstige klachten
DEEL 3 : OVERZICHT VAN DE HUIDIGE BEHANDELING VAN PROSTAATKANKER
Alhoewel duidelijk meer specialistisch, is het noodzakelijk dat de huisarts op de hoogte is van de verschillende behandelingsmogelijkheden en hun indicaties; deze worden hier voorgesteld (cfr het protocol van het Multidisciplinair Oncologisch Handboek van de ziekenhuizen AZ Groeninge Kortrijk, Jan Yperman Ieper en ZH OLV van Lourdes Waregem).
Stagering van het prostaatcarcinoom
De stagering van een prostaatcarcinoom gebeurt op basis van een biopsie en beeldvorming.
| TX | Tumor cannot be assessed | |||
| T0 | No evidence of tumor | |||
| Tis | Carcinoma in situ (PIN) | |||
| T1a | Incidental, tumor ≤ 5% of biopsy | |||
| T1b | Incidental, tumor > 5% of biopsy | |||
| T1c | Identified by biopsy (elevated PSA) | |||
| T2a | Palpable and/or visible by imaging; one half or less of one lobe | |||
| T2b | Palpable and/or visible by imaging; more than one half of one lobe, but not both lobes | |||
| T2c | Palpable and/or visible by imaging; tumor involves both lobes | |||
| T3a | Extracapsular extension | NX | Lymph nodes cannot be assessed | |
| T3b | Seminal vesicle involvement | N0 | No regional lymph node involvement | M0 No distant metastases |
| T4 | Involvement of bladder neck, external sphincter, rectum, levator muscles, or pelvic side wall | N1 | Metastases to regional lymph node(s) | M1 Distant metastases |
| M1a = non-regional lymph node(s) | ||||
| M1b = bone | ||||
| M1c = other | ||||
BIOPSIE
- Het biopsie-resultaat wordt uitgedrukt in een Gleason-score.
- Bij een biopsie worden niet enkel de weefselkenmerken, maar ook de agressiviteit van een tumor bepaald. Aan de 2 meest kwaadaardige zones in het prostaatbiopt wordt een score gegeven die volgens de differentiatiegraad van de tumor kan variëren van 1 tot 5. De Gleason score is de som van de 2 afzonderlijke slechtste graden gevonden in het preparaat en loopt dus van 2 tot 10. Hoe hoger de Gleason score, hoe slechter de prostaatcellen nog te onderscheiden zijn, hoe agressiever de tumor en hoe meer metastasen mogelijks werden gevormd.
- Er worden steeds 12 biopsies onder echogeleide genomen, 2 per sextant (1 lateraal en 1 mediaal) onder lokale verdoving met Instillagel en 20 ml Xylocaïne 1% (in te spuiten op de middellijn). Na de biopsie geeft met 2 à 3 dagen ciprofloxacine 2x500 mg/d.
- NB: Bij jongere patiënten en grotere prostaatvolume worden meer biopsies genomen. Bij oudere patiënten en kleinere prostaten worden minder biopsies afgenomen.
BEELDVORMING
- CT of MRI van prostaat en kleinbekken (MRI minstens 3 weken na biopsie)
- Botscan (als de PSA < 10 ng/ml en Gleason- score < 7, is een botscan niet noodzakelijk)
- De stagering van het prostaatcarcinoom is in feite een macro-anatomische indeling van het prostaatcarcinoom, waarbij de grootte van het carcinoom, de uitbreiding ten opzichte van het prostaatkapsel, de aanwezigheid van aangetaste lymfeknopen en metastasen op afstand in rekening worden gebracht.
- Voor het inschatten van de ernst en de gevolgen van het prostaatcarinoom, en daaraan gekoppeld ook de behandelingsmodaliteiten, houdt men evenzeer rekening met de hoogte van de PSA als met de Gleason-score.
A. BEHANDELING VAN NIET-GEMETASTASEERD PROSTAATCARCINOOM
Zo maakt men een voor het niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom volgende indeling :
A.1. Low-risk prostaatcarcinoom
- Definitie:
- PSA < 10 ng/ml èn
- Gleason ≤ 6 èn
- stadium cT1 –cT2a
- Radicale prostatectomie
- Voorkeursbehandeling als leeftijd < 65 jaar (Voorwaarde: levensverwachting > 10 jaar)
- Lymfadenectomie: niet
- Wanneer neurovasculaire bundel niet sparen ? Bij :
- * Gleason 2-6: > 50% prostaatvolume ingenomen én PNI (perineurale invasie)
- * Gleason 7: > 30% prostaatvolume ingenomen of PNI
- * Gleason 8-10: > 10% prostaatvolume ingenomen of PNI
- Radiotherapie
- Voorkeur voor brachytherapie indien leeftijd > 70 jaar
(Voorwaarden voor brachytherapie: zie verder) - Op de tweede plaats : Conformele uitwendige radiotherapie 70 Gy, geen hormonale behandeling
- Voorkeur voor brachytherapie indien leeftijd > 70 jaar
- Active surveillance (waakzaam toezien) : te overwegen volgens onderstaande richtlijnen (naar: Klotz L.: Active surveillance for prostate cancer: for whom? J Clin Oncol, 2005, 23: 8165- 8169)
- Indicatie :
- PSA ≤ 10
- Gleason-score ≤ 6
- stadium T1c – T2a
- levensverwachting < 15 jaar
- < 3 positieve biopsies
- < 50% van elke biopsie ingenomen
- Follow-up schema :
- PSA en PPA om de 3 maanden gedurende 2 jaar, dan om de 6 maanden bij stabiel PSA
- 10-12 biopsies na 1 jaar, dan elke 3 jaar tot 80 jaar
- Optioneel: transrectale echografie van de prostaat om de 2 visites
- Interventie als :
- PSA-verdubbelingstijd < 3 jaar (in de meeste gevallen, gebaseerd op minstens 8 bepalingen; ± 20 % van de patiënten)
- Progressie naar Gleason-score ≥ 7 (4+3)( ± 5 % van de patiënten)
- Nota :
- dit zijn expert-based richtlijnen, die aangepast moeten worden aan de leeftijd en co-morbiditeit van de patiënt.
- Indicatie :
A.2. Intermediate risk prostaatcarcinoom
- Definitie : minstens 1 van volgende risicofactoren aanwezig
- stadium T2b
- en/of Gleason 7/10
- en/of PSA tussen 10 en 20 ng/ml
- Men maakt een onderscheid tussen
- Low intermediate risk : slechts 1 risicofactor
- High intermediate risk : 2 of 3 risicofactoren
- Radicale prostatectomie
- Voorwaarde: levensverwachting > 10 jaar
- Voorkeursbehandeling als leeftijd < 65 jaar
- Lymfadenectomie: enkel bij high-intermediate risk
- Wanneer neurovasculaire bundel niet sparen ? Bij :
- * Gleasonscore 2-6 : > 50% tumorvolume en PNI (peri-neurale invasie)
- * Gleasonscore 7 : > 30% of PNI
- * Gleasonscore 8-10 : > 10% tumorvolume of PNI
- Mogelijkheden radiotherapie
- Voorkeur voor brachytherapie indien leeftijd > 70 j
- Low Intermediate risk : brachytherapie zonder hormonale voorbehandeling (tenzij voor volumereductie)
- High intermediate risk : 3 maand hormonale therapie (LHRH analoog, zonder anti- androgeen), brachytherapie en nadien nog eens 3 maand hormonale therapie (idem)
- Algemene voorwaarden brachytherapie : zie verder
- Op tweede plaats : conformele radiotherapie 70 Gy met hormonale therapie
- Schema : 6 maand hormonale therapie – Radiotherapie start na 3 maand therapie
- Voorkeur voor brachytherapie indien leeftijd > 70 j
A.3. High risk prostaatcarcinoom
- Definitie
- PSA > 20 ng/ml of
- Gleason ≥ 8 of
- stadium hoger dan cT2c
- Voorkeur voor radiotherapie
- Geen plaats voor brachytherapie
- Uitwendige conformele radiotherapie 70 Gy met 3 jaar hormonale therapie
- Schema: LHRH 3 jaar, eerste maand samen met antiandrogeen. Radiotherapie te starten na drie maand hormonale therapie
- Radicale prostatectomie alleen te overwegen bij jonge en gemotiveerde patiënten(cave grote kans op indicatie voor postoperatieve radiotherapie en hormonale therapie). Steeds lymfadenectomie
- Laparoscopische lymfadenectomie te overwegen vooraleer radiotherapie of prostatectomie, vanaf kans op kliermetastasen 20 % volgens PARTIN-tables
SALVAGE RADIOTHERAPY
LOKAAL RECIDIEF VAN NIET-GEMETASTASEERD PROSTAATCA = ideale situatie
- Gleason < 8
- PSA < 2 ng/ml (best < 0,6 ng/ml)
- initieel positieve sectievlakken
- PSA-verdubbelingstijd > 10 maand
- Geen invasie van de zaadblaasjes
Geen hormonale voorbehandeling nodig.
Bij voorkeur niet beslissen op één PSA stijging, maar wel op PSA trend, om overbehandeling te voorkomen.
CONTRAINDICATIES VOOR BRACHYTHERAPIE
- levensverwachting minder dan 5 jaar
- high risk prostaatcarcinoma
- metastasen op afstand
- volume > 50 ml, dan eerst volumereductie indien toch voor brachytherapie beslist wordt
- IPSS > 15 en bij twijfel over obstructieve mictie: urodynamisch onderzoek
- relatieve contra-indicatie : TURP
B. BEHANDELING GEMETASTASEERD PROSTAATCARCINOOM
B.1. Gemetastaseerd naar de klieren (N+) :
- nog locoregionale ziekte bij voorkeur met IMRT (intensiteitsgemoduleerde radiotherapie) indien beschikbaar.
- indien enkel pelviene adenopathieën: Hormonale therapie én externe radiotherapie (bij voorkeur met IMRT indien beschikbaar)
- indien kliermetastasen buiten pelvien bestralingsveld: enkel hormonale therapie
B.2. Hormonale behandeling bij PSA-stijging na definitieve lokale behandeling:
-
PSA verdubbelingstijd als leidraad:
Verdubbelingstijd < 6 maand tussen 6 en 12 maand > 12 maand Prognose botmetas na gemiddeld 4,5 j 70 % 5 j metastase vrij > 80 % 5 j metastase vrij 50% Ca specifieke overleving 90% 5j ca-specifieke overleving Therapie voorkeur voor TAB intermittent hormonale therapie geen onmiddellijke behandeling vereist LHRH monotherapie aanvaardbaar evt anti-androgeen + Avodart Aanpassen levensstijl ? (groenten, soya, groene thee, ..) Intermittente therapie overwegen Hormonale therapie bij angstige patiënt
(uit: High risk biochemical relapse and the timing of androgen deprivation therapy. Ryan, C.J., Small, E. ; J.Urol, (176) S61-65.)
B.3. Gemetastaseerd naar andere organen (M+) : afstandsmetastasering /systeemtherapie
- Hormoongevoelig prostaatcarcinoma: verschillende mogelijkheden
- EORTC 30985: continue versus intermittente hormonotherapie (eerst 7 maanden Zoladex en Casodex, nadien randomisatie)
- LH-RH + eerste maand antiandrogeen (Casodex 50 mg)
- LH-RH + Casodex als progressief
- Anti-androgen weglaten bij verdere progressie
- Hormoonrefractair prostaatcarcinoma bij fitte gemotiveerde patiënten en gedocumenteerde metastasen
- Docetaxol 75 mg/m² IV (Taxotere°) om de drie weken (+ prednisolone) bij verder oplopend PSA en aantoonbare metastasering, indien voldoende fit en gemotiveerd. Streefdoel 10 cycli.
- Zometa 4 mg (frequentie ?) te overwegen
- Er zijn studies lopende met GVAX. Het betreft een immunotherapie.
- Hormoonrefractair prostaatcarcinoma
- zonder aangetoonde metastatische lokalisaties indien watchful waiting niet aanvaardbaar
- bij oudere en minder fitte patiënten
- bij progressie na docetaxol (Taxotere)
- Mogelijkheden
- Ander anti-androgeen (Eulexin 3 x 250 mg) proberen
- Ketoconazol (Nizoral, verpakking met 30 tabletten van 200 mg)
- 3 x 200 mg (patiënt in minder goede algemene conditie)
- 3 x 400 mg + 4 mg Medrol 's morgens en ' savonds
- Symptomatisch antalgisch
- IV samarium (soms ook PSA responsen)
- lokale radiotherapie
- adequate pijnstilling
- Supportief: bij botmetastasen:
- Zometa 1x/maand, in functie van nierfunctie, leeftijd en agressiviteit en na voorafgaand tandnazicht.
DEEL 4 : FOLLOW UP PROSTAATCARCINOOM
PSA -controles!
A. PSA follow-up na radicale prostatectomie
- PSA controleren na:
- 3 maand - 6 maand - 9 maand - 12 maand
- 18 maand - 24 maand
- vanaf dan jaarlijks
- waarden: PSA moet ondetecteerbaar blijven (dus niet cfr klassieke waarden voor leeftijd interpreteren!)
- indien toch detecteerbaar: zeker verwijzing urologie
- indien PSA doubling time minder dan 6 maand, vermoedelijk metastasen
- Indien PSA doubling time meer dan 6 maand, vermoedelijk recidief in loco
B. PSA follow-up na externe radiotherapie, na brachytherapie of na hormonale therapie
- PSA controleren na:
- 3 maand - 6 maand - 9 maand - 12 maand
- 18 maand - 24 maand
- vanaf dan jaarlijks (brachy- of externe RT) of halfjaarlijks (hormonale therapie)
- waarden: hier mag PSA wat hoger (wel detecteerbaar), dus iets moeilijker interpretatie
- cave 'bounce-effect' kort na therapie: tijdelijk wat PSA-stijging
- PSA waarden dalen hier ook trager
DEEL 5: BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN BIJ DE THERAPIEËN
A. AANDACHTSPUNTEN BIJ RADICALE PROSTATECTOMIE
- radicale prostatectomie wordt beschouwd als ‘majeure ingreep’ (cfr ASA-tabel)
- na operatie drain in buik (enkele dagen) en verblijfsonde in penis (ongeveer 1 week)
- ziekenhuisopname 7 à 10 dagen
- altijd onder volledige verdoving
specifieke problemen:
1. stressincontinentie
- aanvankelijk heeft ongeveer 50% last van een zekere graad van stressincontinentie, dus zeer frekwent
- bekkenbodemspieroefeningen worden reeds in ZH gestart en aangeleerd(kine)
- zo vroeg mogelijk starten = absoluut noodzakelijk! ( best reeds enkele malen preoperatief)
- best door gespecialiseerde kinesist(e)
- voor ontslag plastest, indien nog incontinentie verder kine thuis
- bekkenbodemspieroefeningen thuis: 90 maal per dag!, dus patiënt motiveren
- na 1 jaar nog 5% incontinent, in meer of mindere mate
- 1 à 2 % blijvend ernstig incontinent
- 10 % sociaal aanvaardbaar incontinent
- ander oplossingen: ev artificiële sfincter (slechts terugbetaald na 1 jaar)
- medicatie zeker geen eerste keuze; ev Duloxetine (Yentreve)
2. erectiele dysfunctie
- toch frekwent, zelfs bij ‘zenuwsparende’ technieken
- voldoende tijd nemen: erectiemogelijkheden herstellen soms pas na 24 maanden!
- Medicamenteus: sildenafil (Viagra), Tadalafil (Cialis), Vardenafil (Levitra)
- worden best zo snel mogelijk opgestart, vb 2/week zelfs zonder sexuele activiteiten, dit om het caverneus weefsel vroegtijdig te stimuleren
- steeds hoge dosis proberen te geven
- Indien medicatie geen effect heeft, kan ev Caverject geprobeerd worden (intracaverneuze injecties)
- Orgasme mogelijk, zaadlozing nooit
B. AANDACHTSPUNTEN BIJ BRACHYTHERAPIE
- stressincontinentie hier slechts in 1 % van de gevallen
- wel vaak dysurie en strangurie tussen drie weken en drie maanden na implantatie
- best bij patiënten met IPSS score < 15
- gewoonlijk wordt reeds preventief een alfa-lyticum gegeven, tot normalizatie van het mictiepatroon
- 20 % ervaart tijdelijke perineale ongemakken
- in 5 % tijdelijke acute retentie na implantatie; R/ alfalytica
- TUR prostaat verboden eerste 6 maand na brachytherapie
- na 18 maanden soms strictuurvorming
- zou minder erectiele dysfunctie veroorzaken op korte termijn; ejaculatie beperkt maar toch mogelijk. De erectiele dysfunctie treedt hier meestal later en trager op en reageert beter op medicatie. Toch is ongeveer 30% na 5 jaar impotent.
- soms darmproblemen: eerste drie maanden toegenomen stoelgangsfrekwentie
- 6 % rectaal ulcus, soms bloedend; conservatief behandelen (ulcus kan laat optreden)
- minder grote ingreep; ongeveer 2 dagen ziekenhuis, wel volledige verdoving
- grootte van de zaadjes: ongeveer 4,5 maal 0,8 mm - worden perineaal ingebracht
STRALINGSVEILIGHEID
- geen kleine kinderen op schoot eerste 8 weken
- direct contact met zwangere vrouwen vermijden eerste 8 weken
- eerste week wateren door zeef
- eerste 6 maand sexuele activiteit bedrijven met condoom
- geen crematie bij overlijden eerste 2 jaar na implantatie
C. AANDACHTSPUNTEN BIJ HORMONALE THERAPIE
Inleiding: de verschillende soorten hormoonbehandelingen
- orchidectomie
- onomkeerbaar, zeldzamer behandelingsoptie
- de LHRH-agonisten
- doen testosteronproductie dalen door blokkeren LHRH-productie in de hersenen
- gosereline (Zoladex), leuprolide (Lucrin-Eligard), triptoreline (Decapeptyl)
- eerste injectie best samen met anti-androgeen om opflakkeringen te voorkomen
- eerste injectie geeft soms algemene of urinaire symptomen door tijdelijke testosteronstijging
- vb toename botpijnen of urinaire obstructie, tijdelijk
- de anti-androgenen
- bicalutamide (Casodex), flutamide (Eulexin of generisch), cyproteroneacetaat (Androcur, Cyproplex)
- blokkeren testosteronreceptoren in prostaatcel, dus niet de testosteronproductie
- tijdelijk of permanent in combinatie met LHRH-agonisten (permanent = totale androgeenblokkade)
De voornaamste bijwerkingen van hormonale therapie
- vermoeidheid, neerslachtigheid, depressie
- verlies van vitaliteit en levenslust
- soms ook sterke vermindering van intellectueel functioneren en concentratievermogen
- symptomatische behandeling
- verminderd libido
- benadrukken dat dit een effect is van de behandeling en niet van de ziekte!
- Vooral mentale steun noodzakelijk
- erectieproblemen
- indien voordien nog erecties mogelijk waren: zeker proberen met sildenafil, vardenafil of tadalafil!
- Ev intracaverneuze injecties
- gynaecomastie, borstpijn
- zeer frekwent bij behandeling met anti-androgenen
- ev Tamoxifen of aromatase-inhibitoren
- verminderde beharing
- vooral bovenlichaam en pubis
- warmteopwellingen
- warmtegevoel gezicht – bovenlichaam, 30 sec à 5 minuten durend
- vaak gepaard met hevig transpireren
- verergeren soms door warme omgevingstemperatuur, alcohol, stress of pikante voeding
- verdwijnen vaak spontaan tijdens verloop van de behandeling!
- Clonidine (Dixarit) helpt vaak, maar tijdelijk
- Cyproteroneacetaat (Androcur) helpt vaak, echter niet te lang geven (max 1 jaar) wegens cardiovasculaire risico’s
- Fytotherapie cfr menopauze bij vrouwen (soja-isoflavon, zilverkaars, salie, …) wisselend succes
- Soms zelfs antidepressiva genre Efexor, Prozac
- spieratrofie en spierzwakte
- hierdoor uiteraard ook toenemende vermoeidheid
- oefentherapie!! Patiënt moet gestimuleerd worden tot fysiek activiteit!
- gewichtstoename, toename vetmassa, metabole stoornissen
- globaal verhoogd risico op diabetes, metabool syndroom, atherosclerose.
- Verhoogde perifere insulineresistentie
- Typisch vrouwelijke vetverdeling
- Dus altijd nadruk leggen op beweging en dieet!
- anemie
- vooral eerste maanden opvallend
- regelmatig controleren (om de 6 maand)
- osteoporose ( = belangrijkste bijwerking)
- best Ca (1000 à 1500 mg) en vit d (400 à 800 IE) associëren
- Bij langdurige hormoontherapie best botdensitometrie vooraf, zeker bij risicofactoren
- Bij lage T-score ( < 2,5) of reeds fractuur bifosfonaat associëren
- Bij T-score tussen -1 en – 2,5: botdensitometrie jaarlijks
- Bij t-score > - 1 niet herhalen
treden meestal vrij snel op (eerste maanden)
DEEL 6: OVERZICHT VAN DE MEDICATIE DIE IN DE UROLOGISCHE SFEER FREQUENT WORDT GEBRUIKT
- Antibiotica
- fluoroquinolones
- ciprofloxacine : Ciproxine
- ofloxacine : Tarivid
- levofloxacine : Tavanic
- norfloxacine : Zoroxin
- sulfamiden
- trimetoprim + sulfamethoxazol : Bactrim, Eusaprim
- Antiseptica
- nitrofurantoine (Furadantine MC)
- fosfomycine (Monuril)
- alfa-blokkers = alfa1-adrenoreceptor antagonisten
- terazosine (Hytrin, Terazosabb)
- alfuzosine (Xatral)
- tamsulosine (Omic)
- Medicatie met anticholinerge werking
- oxybutynine : Ditropan
- tolterodine : Detrusitol
- solifenacine : Vesicare
- Tegen stressincontinentie:
- duloxetine : Yentreve
- Anti-androgenen
- Cyproterone : Androcur
- Bicalutamide : Casodex
- Flutamide : Eulexin
- LHRH-analogen
- Triptoreline : Decapeptyl
- Gosereline : Zoladex
- Leuproreline : Lucrin of depo-Eligard
- 5-alfa-reductase inhibitoren
- Dutasteride : Avodart
- Finasteride : Proscar